O que perguntar ao seu médico sobre o diagnóstico de câncer de mama?

O câncer de mama é o tumor mais frequente entre as mulheres em todo o mundo. O reconhecimento de quatro distintos subtipos moleculares tumorais com prognóstico e estratégias terapêuticas diferenciadas, aliado à percepção de que cada paciente tem expectativas e necessidades diversas, levaram à individualização do tratamento na prática clínica.

Ao receber o diagnóstico de câncer de mama, imediatamente vêm a cabeça de muitas mulheres a sensação de impotência e de uma sentença de morte. Diante da notícia, parece difícil enxergar a cura ou um tratamento que possibilite boa qualidade de vida. E começam as perguntas ao médico.

As primeiras questões referem-se à gravidade e às chances de sobrevida. Vamos adiantar algumas delas e apresentar as primeiras respostas:

Quais são os fatores relacionados à gravidade? Qual o meu prognóstico?

A avaliação prognóstica do câncer de mama consiste na análise dos fatores prognósticos e preditivos de resposta envolvidos no risco de sucesso de cada paciente em eliminar determinado tipo de tumor.

É importantíssimo que se entenda que este é um processo dinâmico que não depende apenas da avaliação dos fatores tumorais, mas também do próprio paciente, assim como das estratégias terapêuticas escolhidas.

Antes de decidir o tratamento é importante que se avaliem todos os fatores envolvidos e sobretudo a estratégia terapêutica escolhida.

I-             I-FATORES PROGNÓSTICOS:

Os fatores prognósticos são aqueles que determinam o risco de recorrência e morte relacionados ao câncer, independente de qualquer estratégia terapêutica adotada. Compreendem os fatores relacionados ao próprio paciente e aqueles diretamente relacionados ao tumor:

1-    Fatores prognósticos relacionados a paciente:

  1. Idade: de forma geral os pacientes mais jovens apresentam tumores mais agressivos que pacientes idosos.
  2. IMC (índice de Massa Corporal): o sobrepeso e a obesidade correlacionam-se negativamente com o prognóstico geral do câncer de mama.
  3. Antecedentes pessoais (performance Status):  é uma medida utilizada na medicina para quantificar o bem-estar geral dos pacientes.

2-    Fatores prognósticos relacionados ao tumor: utiliza-se o sistema TNM incorporado  na 8a edição do estadiamento tumoral preconizado pela American Joint Comitte on Cancer (AJCC), que considera:

  1. (T) tamanho do tumor (cm): quanto menor o T (cm) melhor o prognóstico inicial.
  2.      O tamanho do tumor é medido de acordo com a dimensão da área de invasão tumoral e podem ser classificados em Tis (carcinoma ductal in situ – cdis) T1 (< 2cm), T2 (> 2< 5cm), T3 (> 5 cm), T4 (envolvimento da parede torácica)

Obs: o cdis não tem área de invasão e por isto é classificado como Tis e apresenta o melhor prognóstico, independente de sua dimensão.

  1. (N) envolvimento dos linfondodos: pacientes com linfonodos (LN) sem comprometimento (N0) apresentam melhor prognóstico que aquelas com LN comprometido. O grau de comprometimento dos linfonodos é descrito de acordo com o risco crescente em N1, N2 e N3.
  2. (M) metástases – Avalia a presença de metástases tumorais em outros órgãos.
  3.      M0 – ausência de metástases
  4.      M1 – presença de Metástases
  5. OBS: a gravidade da metástase correlaciona-se com o local desta assim como o número de focos detectados.

Existem outros fatores prognósticos que devem ser considerados?

Além do sistema TNM, a AJCC recomenda a avaliação dos seguintes fatores:

1-GRAU HISTOLÓGICO: baseado na análise combinada de 3 fatores morfológicos padronizados (formação tubular, pleomorfismo nuclear e número de mitoses. Esta combinação apresenta a classificação abaixo:

G1 – grau histológico baixo (favorável)

G2- grau histológico intermediário

G3 – Alto grau Histológico.

2-TIPOS HISTOLÓGICOS:

Carcinoma in situ: carcinoma ductal in situ, Doença de Paget in situ

Carcinomas invasores: sem outra especificação (SOE), ductal, lobular, tubular, mucinoso, doença de Paget invasiva e outros tipos histológicos diversos.

3-ÍNDICE DE PROLIFERAÇAO CELULAR

O índice de proliferação celular dá uma estimativa quantitativa do número de células tumorais que estão em atividade. Habitualmente utiliza-se os biomarcadores Ki 67 ou MIB-1, para classificação do índice de proliferação.

Para a classificação imuno-histoquímica do subtipo molecular considera-se o ponto de corte do Ki-67 <  14% para diferenciar tumores luminais, entre Luminal A e B.

II – FATORES PREDITIVOS

 

Os fatores preditivos além de valor prognóstico são marcadores objetivos que podem selecionar e indicar resposta ao tratamento. São utilizados na prática clínica para escolha da decisão terapêutica.

A imuno-histoquímica é o exame que complementa o laudo histopatológico e avalia os receptores hormonais (RE/ RP), o Her-2, também descrito como erbB2 e c-neu, além do KI 67 acima descrito.

De acordo com a expressão dos fatores acima descritos, classifica-se os tumores em:

Luminais A – Apresentam RE+, RP+, Her 2 negativo e Ki 67 < 14%

Luminais B – RE + e/ou RP+, Her2 negativo e Ki 67 > 14%

Her 2 enriquecidos– Tumores que apresentem Her 2+.

Triplo Negativo:  RE-, RP-, Her 2 -.

De acordo com esta subclassificação, aliada a análise dos fatores prognósticos, o mastologista pode decidir qual a melhor estratégia terapêutica a seguir:

Para pacientes com tumor triplo negativo ou Her-2 enriquecido, > 2 cm ou linfonodos positivos, a utilização da quimioterapia antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante), pode trazer benefícios importantes, como exemplo redução da extensão da cirurgia em mama e axila.

As pacientes luminais respondem muito bem a hormônioterapia e apresentam menor taxa de resposta a quimioterapia neoadjuvante.

Tumores luminais A, sem outros fatores de risco, podem ser poupados de quimioterapia e devem receber hormonioterapia adjuvante.

Para as pacientes com tumor inicial Luminal B, a decisão sobre quimioterapia pode ser auxiliada com a utilização de uma assinatura gênica.

ASSINATURAS GÊNICAS

As assinaturas Gênicas correspondem a avaliação de painel de Genes que pode predizer o benefício da quimioterapia em tumores luminais.

No Brasil existem duas assinaturas gênicas disponíveis:

Oncotype Dx – Avalia 21 genes e dividem as pacientes em risco baixo, intermediário e alto risco de acordo com escore específico.

As pacientes com assinatura de baixo risco não devem receber quimioterapia adjuvante, enquanto que aquelas de alto risco devam receber. No grupo intermediário é preciso avaliar quais podem ser beneficiadas da quimioterapia.

Mammaprint: Painel que avalia 70 genes e divide os tumores em baixo ou alto risco genômico. Recomenda-se solicitar o teste naquelas de alto risco clínico, com no máximo até 3 LN+, onde o resultado do teste de baixo risco genômico pode descartar a necessidade de quimioterapia.

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