O câncer de mama é o tumor mais frequente entre as mulheres em todo o mundo. O reconhecimento de quatro distintos subtipos moleculares tumorais com prognóstico e estratégias terapêuticas diferenciadas, aliado à percepção de que cada paciente tem expectativas e necessidades diversas, levaram à individualização do tratamento na prática clínica.
Ao receber o diagnóstico de câncer de mama, imediatamente vêm a cabeça de muitas mulheres a sensação de impotência e de uma sentença de morte. Diante da notícia, parece difícil enxergar a cura ou um tratamento que possibilite boa qualidade de vida. E começam as perguntas ao médico.
As primeiras questões referem-se à gravidade e às chances de sobrevida. Vamos adiantar algumas delas e apresentar as primeiras respostas:
Quais são os fatores relacionados à gravidade? Qual o meu prognóstico?
A avaliação prognóstica do câncer de mama consiste na análise dos fatores prognósticos e preditivos de resposta envolvidos no risco de sucesso de cada paciente em eliminar determinado tipo de tumor.
É importantíssimo que se entenda que este é um processo dinâmico que não depende apenas da avaliação dos fatores tumorais, mas também do próprio paciente, assim como das estratégias terapêuticas escolhidas.
Antes de decidir o tratamento é importante que se avaliem todos os fatores envolvidos e sobretudo a estratégia terapêutica escolhida.
I- I-FATORES PROGNÓSTICOS:
Os fatores prognósticos são aqueles que determinam o risco de recorrência e morte relacionados ao câncer, independente de qualquer estratégia terapêutica adotada. Compreendem os fatores relacionados ao próprio paciente e aqueles diretamente relacionados ao tumor:
1- Fatores prognósticos relacionados a paciente:
- Idade: de forma geral os pacientes mais jovens apresentam tumores mais agressivos que pacientes idosos.
- IMC (índice de Massa Corporal): o sobrepeso e a obesidade correlacionam-se negativamente com o prognóstico geral do câncer de mama.
- Antecedentes pessoais (performance Status): é uma medida utilizada na medicina para quantificar o bem-estar geral dos pacientes.
2- Fatores prognósticos relacionados ao tumor: utiliza-se o sistema TNM incorporado na 8a edição do estadiamento tumoral preconizado pela American Joint Comitte on Cancer (AJCC), que considera:
- (T) tamanho do tumor (cm): quanto menor o T (cm) melhor o prognóstico inicial.
- O tamanho do tumor é medido de acordo com a dimensão da área de invasão tumoral e podem ser classificados em Tis (carcinoma ductal in situ – cdis) T1 (< 2cm), T2 (> 2< 5cm), T3 (> 5 cm), T4 (envolvimento da parede torácica)
Obs: o cdis não tem área de invasão e por isto é classificado como Tis e apresenta o melhor prognóstico, independente de sua dimensão.
- (N) envolvimento dos linfondodos: pacientes com linfonodos (LN) sem comprometimento (N0) apresentam melhor prognóstico que aquelas com LN comprometido. O grau de comprometimento dos linfonodos é descrito de acordo com o risco crescente em N1, N2 e N3.
- (M) metástases – Avalia a presença de metástases tumorais em outros órgãos.
- M0 – ausência de metástases
- M1 – presença de Metástases
- OBS: a gravidade da metástase correlaciona-se com o local desta assim como o número de focos detectados.
Existem outros fatores prognósticos que devem ser considerados?
Além do sistema TNM, a AJCC recomenda a avaliação dos seguintes fatores:
1-GRAU HISTOLÓGICO: baseado na análise combinada de 3 fatores morfológicos padronizados (formação tubular, pleomorfismo nuclear e número de mitoses. Esta combinação apresenta a classificação abaixo:
G1 – grau histológico baixo (favorável)
G2- grau histológico intermediário
G3 – Alto grau Histológico.
2-TIPOS HISTOLÓGICOS:
Carcinoma in situ: carcinoma ductal in situ, Doença de Paget in situ
Carcinomas invasores: sem outra especificação (SOE), ductal, lobular, tubular, mucinoso, doença de Paget invasiva e outros tipos histológicos diversos.
3-ÍNDICE DE PROLIFERAÇAO CELULAR
O índice de proliferação celular dá uma estimativa quantitativa do número de células tumorais que estão em atividade. Habitualmente utiliza-se os biomarcadores Ki 67 ou MIB-1, para classificação do índice de proliferação.
Para a classificação imuno-histoquímica do subtipo molecular considera-se o ponto de corte do Ki-67 < 14% para diferenciar tumores luminais, entre Luminal A e B.
II – FATORES PREDITIVOS
Os fatores preditivos além de valor prognóstico são marcadores objetivos que podem selecionar e indicar resposta ao tratamento. São utilizados na prática clínica para escolha da decisão terapêutica.
A imuno-histoquímica é o exame que complementa o laudo histopatológico e avalia os receptores hormonais (RE/ RP), o Her-2, também descrito como erbB2 e c-neu, além do KI 67 acima descrito.
De acordo com a expressão dos fatores acima descritos, classifica-se os tumores em:
Luminais A – Apresentam RE+, RP+, Her 2 negativo e Ki 67 < 14%
Luminais B – RE + e/ou RP+, Her2 negativo e Ki 67 > 14%
Her 2 enriquecidos– Tumores que apresentem Her 2+.
Triplo Negativo: RE-, RP-, Her 2 -.
De acordo com esta subclassificação, aliada a análise dos fatores prognósticos, o mastologista pode decidir qual a melhor estratégia terapêutica a seguir:
Para pacientes com tumor triplo negativo ou Her-2 enriquecido, > 2 cm ou linfonodos positivos, a utilização da quimioterapia antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante), pode trazer benefícios importantes, como exemplo redução da extensão da cirurgia em mama e axila.
As pacientes luminais respondem muito bem a hormônioterapia e apresentam menor taxa de resposta a quimioterapia neoadjuvante.
Tumores luminais A, sem outros fatores de risco, podem ser poupados de quimioterapia e devem receber hormonioterapia adjuvante.
Para as pacientes com tumor inicial Luminal B, a decisão sobre quimioterapia pode ser auxiliada com a utilização de uma assinatura gênica.
ASSINATURAS GÊNICAS
As assinaturas Gênicas correspondem a avaliação de painel de Genes que pode predizer o benefício da quimioterapia em tumores luminais.
No Brasil existem duas assinaturas gênicas disponíveis:
Oncotype Dx – Avalia 21 genes e dividem as pacientes em risco baixo, intermediário e alto risco de acordo com escore específico.
As pacientes com assinatura de baixo risco não devem receber quimioterapia adjuvante, enquanto que aquelas de alto risco devam receber. No grupo intermediário é preciso avaliar quais podem ser beneficiadas da quimioterapia.
Mammaprint: Painel que avalia 70 genes e divide os tumores em baixo ou alto risco genômico. Recomenda-se solicitar o teste naquelas de alto risco clínico, com no máximo até 3 LN+, onde o resultado do teste de baixo risco genômico pode descartar a necessidade de quimioterapia.
