Diversos países ao redor do mundo têm recomendado distanciamento social como prevenção contra a doença causada pelo novo Coronavirus (COVID-19). Diversos procedimentos eletivos, como consultas e cirurgias, têm sido suspensas com o intuito de diminuir o risco de contaminação, mas também preservar os insumos e leitos hospitalares para pessoas afetadas pelo COVID-19. Como ficam, então, as pacientes com câncer de mama que necessitam de cirurgia?
O novo Coronavirus tem capacidade elevada de disseminação, que podem levar a um grande número de internamentos simultâneos. Manter, portanto, insumos e leitos hospitalares disponíveis é estratégia fundamental contra o COVID-19. Por outro lado, o câncer de mama é uma urgência médica: alguns estudos demonstraram que o atraso do tratamento podem ter impacto na mortalidade, sendo que em alguns subtipos de câncer de mama este impacto pode ser precoce e poucas semanas podem representar prejuízo importante.
Acreditamos que o tratamento da doença não pode ser postergado, pois isso poderia piorar seu prognóstico. Ao mesmo templo, um planejamento adaptado ao momento atual, tendo em mente os diversos subtipos de câncer de mama, deve ser individualizado.
Recomendações do Tratamento Local do Câncer de Mama Inicial:
- Tumores hormônio positivos ou intraductais.
Se encaixam os tumores intraductais (carcinoma ductal in situ) e carcinomas invasivos que expressam receptores hormonais. Como se trata de uma doença, em geral, de bom prognóstico, sem indicação em muitos casos de quimioterapia, e ao mesmo tempo responsiva a hormonioterapia, o uso deste tratamento pode ser implementado inicialmente por 3 a 6 meses, sendo realizado cirurgia na sequência. Nos casos de doença avançada ou mesmo em tumores hormônio positivo com agressividade maior, a quimioterapia antes da cirurgia também pode ser discutida como alternativa. - Tumores HER2 e Triplo negativos.
São subtipos moleculares de maior agressividade. Em tumores maiores que 1cm, discutir iniciar tratamento com quimioterapia e terapia alvo (subtipo HER2) antes da cirurgia. Esta estratégia tem sido bastante utilizada mesmo antes da pandemia de COVID-19. A grande discussão é qual seria o ponto de corte do tratamento inicial medicamentoso (1 ou 2cm). Em doença menor que 1cm, recomendamos, em geral, não postergar a cirurgia, devendo ser realizada no momento mais adequado possível. - Pacientes terminando quimioterapia neoadjuvante.
Algumas pacientes estarão em tratamento quimioterápico, necessitando de tratamento cirúrgico logo em seguida. Nestes casos, se a resposta ao tratamento tiver sido completa (por exame físico e/ou imagem), sugerimos postergar a cirurgia até o limite aceitável (6 a 8 semanas). Nos casos de pacientes recebendo terapia alvo (anti-Her2), o oncologista pode optar por manter o esquema de tratamento até o momento oportuno da cirurgia. Em caso de resposta parcial (doença residual identificada por imagem e/ou exame físico), sugerimos manter o cronograma de cirurgia assim que houver a recuperação do paciente. - Tipo de Cirurgia.
Deve ser planejada a cirurgia com menor tempo de internamento hospitalar possível. Em geral, sugerimos realizar cirurgia conservadora da mama (quadrante ou setorectomia) com avaliação axilar, evitando se possível a chamada “congelação intraoperatória”. Esta estratégia permite, na grande maioria dos casos, um dia apenas de internamento (internamento e alta podem ser realizados no mesmo dia).
A mastectomia e a reconstrução mamária total, por outro lado, aumentam o tempo de internamento e também as taxas de complicações pós-operatórias, incluindo a possibilidade de novo internamento. Portanto, a mastectomia deve ser evitada sempre que possível neste momento. Porém, havendo a necessidade de realiza-la com reconstrução imediata, sugerimos o uso de expansores ou implantes, evitando a chamada reconstrução com tecidos autologos (grande dorsal ou TRAM) pela maior chance de efeitos adversos. - Radioterapia.
Em casos selecionados, este tratamento poderia ser omitido (pacientes com mais de 65 anos e tumor hormônio positivo submetidas a cirurgia conservadora, axila negativa e margens livres, por exemplo). No caso em que o tratamento está indicado, discutir com o radiooncologista a possibilidade de atrasar o início do tratamento. Doses diárias menos frequentes também pode ser uma estratégia (hipofracionamento).
Estas recomendações foram elaboradas pelo grupo do portal Câncer de Mama Brasil. Diversas recomendações de outras sociedades também foram feitas nos últimos dias. Discuta com sua equipe médica o melhor planejamento possível para o seu caso.
Autores:
- Dr. Francisco Pimentel Cavalcante > Fortaleza/CE – CRM-CE: 7.765
- Dr. Eduardo Millen > Rio de Janeiro/RJ – CRM-RJ: 5263960-5
- Dr. Felipe Zerwes > Porto Alegre/RS – CRM-RS: 19.262
- Dr. João Henrique Penna Reis > Belo Horizonte/MG – CRM-MG: 24.791
- Dr. Hélio Rubens de Oliveira Filho > Curitiba/PR – CRM-PR: 20.748
