Decifrando o laudo da sua cirurgia

A patologia convencional avalia a aparência ou a morfologia do câncer. Normalmente, são realizadas pelo menos duas biópsias patológicas em uma mulher com câncer de mama: uma no momento do diagnóstico, geralmente feita em caráter ambulatorial, através de uma agulha, core-biospy ou biópsia assistida a vácuo (mamotomia); e outra após a cirurgia da mama, a chamada biópsia cirúrgica.

Apesar da importância de ambas, em geral a biópsia cirúrgica acaba tendo mais influência nas decisões sobre terapias adicionais (quimioterapia e radioterapia), pois trazem avaliações mais completas sobre o tumor que não são possíveis de avaliar completamente com a biópsia inicial com agulha, como o exato tamanho do tumor, por exemplo, assim como a real situação do envolvimento dos linfonodos axilares.

O laudo patológico da cirurgia, ou biópsia cirúrgica é um retrato do câncer de mama. Nele, constam informações que influenciarão os próximos tratamentos, assim como o prognóstico: tamanho do tumor, margens cirúrgicas, invasão do sistema vascular e linfático, linfonodos axilares e linfócitos infiltrando no tumor são os principais parâmetros.

Como o câncer de mama é muito heterogêneo, a biópsia da cirúrgica oferece a oportunidade de avaliar outros tipos de câncer que não foram detectados na biópsia inicial, bem como analisar melhor outros parâmetros, como o grau, a invasão angiolinfática, entre outros. Também é o momento para reavaliar a imunohistoquímica, caso seja necessário. Quando houver divergência entre os dois laudos, do ponto de vista de prognóstico e decisão terapêutica, prevalecerá o parâmetro de maior risco (se a biópsia inicial for GRAU 1 e o laudo da cirurgia GRAU 2, será considerado GRAU 2).

Algumas vezes, tratamentos clínicos, especialmente quimioterapia, serão feitos antes da cirurgia. Neste caso, o laudo da biópsia cirúrgica será fundamental para avaliar a resposta ao tratamento, mas terá impacto menor nas decisões, já que foi considerado o estágio inicial da doença para tomar decisões de terapias neste cenário (radioterapia, por exemplo).

Tamanho do tumor

O tamanho do tumor é um importante parâmetro na avaliação do câncer de mama. Ele é mensurado em seu maior comprimento, sendo medido em milímetros ou centímetros. O tamanho é usado para avaliar a “carga tumoral”, ajudando a determinar o estágio do câncer de mama.

Em geral, quanto menor o tamanho do tumor, melhor será o prognóstico, porém a avaliação do tamanho isolado pode não contar a história completa. Todas as características do câncer são importantes: por exemplo, um câncer de mama muito pequeno pode ser agressivo biologicamente e causar problemas, necessitando de tratamento mais abrangente, ao passo que um tumor maior pode não precisar de terapias mais agressivas e ter um comportamento indolente.

Quando existir mais de um tumor na mama, todas as lesões devem ser mensuradas. Neste caso, o estadiamento local será determinado pela maior lesão e não pela soma. Esse câncer será chamado de multicêntrico (lesões em quadrantes diferentes da mama) ou multifocal (pelo menos dois tumores no mesmo setor mamário). Apesar de contar apenas o tumor maior para estadiamento de tamanho, em geral lesões múltiplas têm pior prognóstico.

Muitas vezes, há concomitância dentro da mesma lesão, de tipos diferentes de câncer, assim como pode haver carcinoma ductal in situ, uma lesão não invasiva. Neste caso, o percentual de carcinoma ductal in situ deve ser descrito no tamanho e apenas o componente invasivo deverá ser levado em consideração para a decisão de algumas terapias, como a quimioterapia.

Margens cirúrgicas

O objetivo do mastologista durante a cirurgia, independente do tipo de procedimento que será realizado, é retirar todo o câncer de mama, juntamente com uma borda ou margem livre, que é uma área de tecido saudável ao redor dele como proteção. Esse procedimento é adotado para ter certeza de que o câncer foi removido.

Por definição, margem é a distância entre o tumor e a borda do tumor que será retirado. Algumas vezes durante a cirurgia, através da análise intraoperatória de margens, também conhecida como congelação, ou após o procedimento, um patologista examina esta borda de tecido, chamada de margem cirúrgica ou margem de ressecção, para ter certeza de que está livre de qualquer célula cancerígena.

Entretanto, se estas células estiverem presentes, isso pode influenciar as decisões sobre os tratamentos, tais como uma cirurgia adicional para ampliar margens e radiação. As margens são verificadas após a cirurgia conservadora (quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia) e mastectomia.

Durante muitos anos, se discutiu qual seria a margem ideal na cirurgia conservadora. Devido ao risco de recidiva local, sempre houve uma grande preocupação com a importância das margens. Paradoxalmente, à medida que a terapia sistêmica foi agregada ao tratamento, as taxas de recidiva local caíram drasticamente, mesmo com a diminuição das margens.

Atualmente, os estudos clínicos demonstraram que não há necessidade de uma margem “tão grande” como se pensava, ou seja, se as margens estiverem livres, em geral, não há necessidade de ampliação. O último consenso americano sobre margens determinou que se o tumor não tocar nenhuma das margens já será suficiente. Outros guidelines internacionais fazem semelhante recomendação.

Linfonodos

A análise dos linfonodos durante a cirurgia de um câncer de mama invasivo é etapa crucial para determinação do prognóstico, influenciando as decisões acerca de terapias adicionais (quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia). Essa avaliação pode ser feita através do linfonodo sentinela ou do esvaziamento axilar.

Os linfonodos são pequenas estruturas, em forma de um feijão, que atuam como filtros ao longo dos canais de fluido (drenagem linfática) pelo corpo. Como o fluido linfático deixa a mama e, eventualmente, volta para a corrente sanguínea, os linfonodos recebem as células malignas antes que eles atinjam outras partes do corpo. Se um linfonodo for comprometido significa um risco aumentado de propagação do câncer. Ao mesmo tempo, os linfonodos podem estar livres e ocorrer disseminação, como por exemplo pelo sistema vascular.

Quando os linfonodos são livres, o relatório da patologia afirmará que são negativos. Se os linfonodos apresentarem algumas células cancerosas serão chamados positivos, comprometidos ou metastáticos. Essa presença também é quantificada: se houver metástase do linfonodo de até 0.2mm será considerada como células isoladas. Mas se esses depósitos de células tiverem tamanho entre 0.2mm e 2mm serão denominados micrometástase. Por fim, se os depósitos de células malignas nos linfonodos tiverem tamanho maior do que 2mm, serão denominados macrometástases.

O relatório de patologia também avaliará quantos linfonodos foram removidos, e desses, quantos foram positivos para a presença de células cancerosas. Por exemplo:
* 0/3 significa que três linfonodos foram removidos, sendo nenhum (0) positivo.
* 2/5 significa que cinco foram removidos, sendo dois positivos.

A integridade da cápsula do linfonodo (cobertura do linfonodo) também é avaliada. Quando há extravasamento da cápsula, o laudo terá a descrição da extensão capsular.

Linfócitos infiltrando o tumor

Os linfócitos (células de defesas do corpo) infiltrando o tumor, também conhecidos como TILs (sigla em inglês) tornaram-se uma descrição recente em laudos de patologia. Este achado pode predizer a resposta do tumor a quimioterapia em alguns casos.

Alguns estudos recentes avaliaram a presença de TILs e a resposta a quimioterapia em tumores com biologia mais agressiva, como os triplos negativos. A presença de TILs foi relacionada à melhor resposta a quimioterapia.

As células de defesa do corpo parecem interferir nesta resposta, apesar deste mecanismo não estar claro. Não há ainda um consenso universal sobre a descrição deste achado nos laudos de biópsia. Porém, quando houver presença de linfócitos, pode haver a descrição e a quantificação desta presença.