Direitos do paciente com câncer: planos de saúde

Beneficiários devem aguardar pelo atendimento de acordo com os procedimentos e a carência do plano

É o período que o beneficiário deve esperar para ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento. Todo plano de saúde possui uma carência.

Qual é a carência para cobertura de tratamento de câncer pelo plano de saúde?

A cobertura de determinada doença é estabelecida em contrato, firmado pelo interessado e pela operadora, na época da contratação do plano de saúde. A partir desse momento, começa a correr a carência. Se o paciente com câncer desenvolve a doença após a contratação do plano, obedece às regras de carência geral da ANS.

Infelizmente, muitas vezes os planos negam a cobertura de internações de urgência e emergência alegando carência, o que pode ser revertido judicialmente.

Como funciona no caso de doenças preexistentes?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Nestes casos, a carência de doença preexistente é de dois anos e deve ser respeitada, mesmo em casos de urgência e emergência. Durante dois anos, o paciente terá direito à Cobertura Parcial Temporária, podendo realizar apenas procedimentos de baixa complexidade, como consultas e exames laboratoriais.

Procedimentos complexos (quimioterapia, tomografia, ressonância etc.), internação em CTI e UTI, e cirurgias decorrentes dessas doenças só terão cobertura depois de decorrido o referido prazo. Em planos coletivos empresariais com mais de 30 segurados, não se aplica nenhuma carência.

O que o paciente deve fazer em casos de urgência?

O paciente com câncer que se vê em situação urgente de saúde deve ter cobertura após 24 horas da assinatura do contrato. A partir do momento em que o atendimento é autorizado, todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do segurado devem ser realizados, independentemente dos custos ou do nível de complexidade do tratamento.

Existe algum exame para provar que a doença é preexistente?

O plano deve realizar um prévio exame médico admissional para constatar a existência do câncer. Caso contrário, a doença não é considerada preexistente e a cobertura é obrigatória.

O que fazer se esta carência não for respeitada pelo plano?

A operadora de saúde pode alegar carência para não cobrir determinado procedimento prescrito pelo médico. É importante lembrar que a ANS possui prazos máximos de atendimento que devem ser respeitados a partir do momento em que o beneficiário possui direito à cobertura.

Nas situações urgentes ou emergenciais, também é corriqueira a alegação das operadoras de saúde em cobrir o atendimento médico somente durante as primeiras 12 horas após a internação. Este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, também é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em casos como esses, o paciente deve procurar, inicialmente, a resolução administrativa, com a operadora de saúde e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Se a negativa abusiva pelo plano de saúde permanecer, deve recorrer à Justiça para obter uma decisão liminar que obrigue a operadora a cobrir o procedimento.

A operadora do Plano de Saúde pode recusar a venda ao paciente com câncer?

Não. Uma operadora jamais pode se recusar a vender o plano para o paciente com câncer. A conduta é discriminatória e enseja indenização por danos morais.

Autores:

Manuela Millen

Daniel Chiesse

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